申請書類一覧

保険証・適用給付・請求疾病予防その他

保険証・適用に関する書式

健康保険被保険者・被扶養者届
健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書
健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書 ※滅失した場合
健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書 ※毀損した場合
被保険者・被扶養者氏名変更(訂正)届
被保険者・被扶養者生年月日訂正届
任意継続被保険者資格取得申請書

   両面【上下反転】でプリントアウトしてください

任意継続被保険者資格喪失申出書
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給付・請求に関する書式

療養費支給申請書
療養費支給申請書 ※装具
療養費支給申請書 ※保険証不携帯
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(マッサージ用)
傷病手当金・傷病手当付加金・延長傷病手当金請求書 ※A3用紙
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
移送承認申請書・移送届 ※A3用紙
限度額適用認定証再交付申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
第三者の行為による傷病届
一部負担金免除申請書
一部負担金還付請求書
海外療養費支給申請書
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疾病予防に関する書式

特定健康診査受診券申請書
脳ドック補助金申請書(被保険者)
インフルエンザ予防接種補助金申請書
主婦検診補助金申請書(被扶養者)
オプション健診補助金申請書(被保険者)
乳がん・子宮頸がん検診補助金申請書(女性被保険者)
乳がん・子宮頸がん検診補助金申請書(被扶養配偶者)
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その他

健保施設補修工事計画書
健保施設補修工事完了報告書
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