手続きnavi

A-:生年月日を訂正するとき

被保険者・被扶養者生年月日訂正届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

誤った健康保険証、正しい生年月日がわかる書類

すみやかに

A-:保険証を紛失や毀損し、再発行が必要なとき

健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書

書類

書類（Excel）

すみやかに

紛失または盗難にあった場合は、警察へ遺失物届または被害届を届け出ましょう。

A-:保険証を紛失や毀損し、返却できないとき

健康保険被保険者証滅失届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

すみやかに

紛失または盗難にあった場合は、警察へ遺失物届または被害届を届け出ましょう。

B:扶養家族に関する手続き　※在職中の方は事業所経由でご提出ください

B-:結婚により被扶養者を追加する

健康保険被扶養者異動届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

婚姻受理証明書など入籍日がわかるものまたは続柄の記載された住民票、所得証明書、離職票1・2または雇用保険受給資格者証（全ページ）の写し等

婚姻届提出から5日以内

上記書類以外にも健康保険組合が必要とする書類の提出を求めることがあります。
※添付書類について、個人番号（マイナンバー）の記載のないものをご用意ください。

B-:生まれた子どもを被扶養者にする

健康保険被扶養者異動届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

母子手帳の写し、または続柄の記載された住民票。配偶者が健保の被扶養者に認定されていない場合は、配偶者の収入額がわかるものを添付

出生日から5日以内

B-:退職した家族を被扶養者にする

健康保険被扶養者異動届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

続柄の記載された世帯全員記載の住民票、所得証明書、離職票1・2または雇用保険受給資格者証（全ページ）の写し等

退職日から5日以内

B-:別居している家族を被扶養者にする

健康保険被扶養者異動届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

別居している家族の世帯全員記載の住民票、仕送り証明書（仕送り額のわかる振込明細または現金書留受領書）、所得証明書、離職票1・2または雇用保険受給資格者証（全ページ）の写し等

扶養する状況になった日から5日以内

B-:就職した家族を被扶養者から外す

健康保険被扶養者異動届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

被扶養者から外す家族の健康保険証、新しい勤務先の健康保険証の写し

就職日から5日以内

B-:扶養の認定基準に該当しなくなった家族を被扶養者から外す

健康保険被扶養者異動届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

被扶養者から外す家族の健康保険証

すみやかに

B-:失業給付を受ける家族を被扶養者から外す

健康保険被扶養者異動届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

被扶養者から外す家族の健康保険証、雇用保険受給資格者証（全ページ）の写し

すみやかに

C:病気・ケガに関する手続き　※在職中の方は事業所経由でご提出ください

C-:病気療養で長期間会社を休んだ

傷病手当金・傷病手当付加金・延長傷病手当金請求書※A3用紙

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

請求書に医師の証明（意見）が必要です

病気やケガで働けないとき

C-:医療費が高額になりそうなとき

限度額適用認定証申請書

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

入院予定期間が決まりしだい（退院まで）

申請後、『限度額適用認定証』を発行しますので、病院の窓口に提示してください。
この制度を利用しない場合は、診療月から約3ヵ月後に、健康保険組合から被保険者へ（在職中の方は、事業主経由）自動的に給付します。
（最終的な自己負担額は変わりません）

高額な医療費がかかったとき

C-:治療用の装具を作った　治療用の眼鏡を作った

療養費支給申請書

書類

書類（Excel）

病院で発行される医師の証明書、領収書（原本）

治療用装具、治療用眼鏡には、年齢による更新期間および支給額に制限があります。

立て替え払いをしたとき

C-:保険証を持たずに医療機関等にかかった

療養費支給申請書

書類

書類（Excel）

病院で発行される診療報酬明細書、領収書（原本）

立て替え払いをしたとき

C-:交通事故などでケガをした

第三者の行為による傷病届

書類

書類（Excel）

届出書に記載の通り、事故の内容によって異なる

すぐに　※まずは、健康保険組合にお電話ください

交通事故にあったとき

D:出産に関する手続き　※在職中の方は事業所経由でご提出ください

D-:直接支払制度を利用して出産したとき

支払基金より請求があるため手続きは不要

差額支給について、直接支払制度を利用した場合は、出産月から約3ヵ月後に、健康保険組合から被保険者へ（在職中の方は、事業主経由）自動的に給付します

D-:直接支払制度を利用せず出産したとき

出産育児一時金請求書

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

請求書に医師・助産師の証明、領収証（写）、直接支払制度の合意文書（写）

D-:受取代理制度を利用して出産するとき

出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

申請書に受取代理人となる分娩機関の記名・押印等

D-:産休をとったとき

出産手当金請求書※A3用紙

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

請求書に医師の証明（意見）が必要です

E:亡くなったとき　※在職中の方は事業所経由でご提出ください

E-:被保険者が死亡したとき

埋葬料（費）請求書

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

健康保険証（被保険者・被扶養者分すべて）
生計維持関係のない方が埋葬を行った場合は、その領収証および明細書（いずれも原本）※領収証には支払者のフルネームを明記

死亡日から5日以内

上記書類以外にも健康保険組合が必要とする書類の提出を求めることがあります。

亡くなったとき

E-:被扶養者が死亡したとき

健康保険被扶養者異動届

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

埋葬料（費）請求書

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

死亡診断書・埋火葬許可証など死亡に関する証明書（写）、亡くなった人の健康保険証（原本）

死亡日から5日以内

亡くなったとき

F:人間ドック・各種健診について　※在職中の方は事業所経由でご提出ください

F-:被保険者の健診

受診券発行依頼書（委託機関へ提出）

年度初めに配付する「主婦健診・人間ドックのご案内」冊子より病院を予約し、委託機関に受診券発行の依頼をしてください。50歳以上の被保険者は、人間ドックではなく脳ドックを選択することも可能です。
※健診の補助は年に1回いずれか一つ

各種健診・人間ドックについてのご案内

F-:被扶養配偶者の健診

受診券発行依頼書（委託機関へ提出）

年度初めに配付する「主婦健診・人間ドックのご案内」冊子より病院を予約し、委託機関に受診券発行の依頼をしてください。また、事業所（工場）によっては集団主婦健診を実施している場合もありますので、事業所（工場）主催の主婦健診に参加いただくことも可能です。※健診の補助は年に1回いずれか一つ

各種健診・人間ドックについてのご案内

F-:その他家族健診（40歳以上）

特定健康診査受診券申請書（当健保へ申請）

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

特定健診が受けられる病院を予約し、当健保に受診券発行の依頼をしてください

特定健診・特定保健指導とは？

F-:任意継続被保険者・被扶養配偶者の健診

受診券発行依頼書（委託機関へ提出）または特定健康診査受診券申請書（当健保へ申請）

特定健康診査受診券申請書（当健保へ申請）

記入見本（PDF）

書類

書類（Excel）

年度初めに配付する「主婦健診・人間ドックのご案内」冊子より病院を予約し、委託機関に受診券発行の依頼をしてください。特定健診のみを希望される方は特定健診が受けられる病院を予約し、当健保に受診券発行の依頼をしてください。※健診の補助は年に1回いずれか一つ

各種健診・人間ドックについてのご案内

特定健診・特定保健指導とは？