よくある質問

扶養認定について

国民健康保険に入っている父母を私の被扶養者に移したいのですが?

単に給付内容が良いからという理由で、家族を移すことはできません。被扶養者にするためには、被保険者によって実際に扶養されていることが必要です。

収入が認定基準内(130万円未満あるいは180万円未満)の家族を扶養申請したいのですが、収入はどんなものが含まれますか?

1.収入の種類

(1) 勤め先の収入(給与等)

(2) 事業収入(農業収入、自営収入等)

(3) 各種年金・恩給収入

(4) 利子、配当収入

(5) 社会保険などで一定期間継続して支給される給付金(傷病手当金、雇用保険の基本手当等)

(6) 不動産賃貸収入

(7) その他常態として継続性を有する収入

2.収入とは、上記1に掲げる恒常的収入の必要経費控除前の額を合算したものをいいます。

3.年間収入は、認定を受ける直近の収入により将来に向かっての年収を推計の上認定します。

「同一世帯に属している」とはどのような状態をいうのですか?

同一世帯に属しているとは、被保険者と住居および家計を共同にすることであり、同一の戸籍にあるとか世帯主が被保険者である、ということとは異なります。たとえば、両親の家に息子夫婦が同居していても、居住する部屋や家計が完全に分かれている場合は同一世帯に属しているとはいえません。また住所は同じでも世帯分離している場合も同様に、同一世帯とは考えません。

送金証明書として認められるものはどのようなものですか?

銀行の振込明細書の写し、または現金書留の写しです。

以下のものは認められません。

  • 手渡し
  • クレジットカードなどの支払明細書
  • 水道光熱費の領収書
  • 通帳のコピー
  • 家賃

外国籍の家族を被扶養者にしたいのですが、特別な認定要件はありますか?

国籍にかかわらず、外国籍の方の扶養認定基準は、続柄や収入等日本人の場合と基本的に同様です。

ただし、下記の2項目を満たすことが必要です。

  1. 国内に居住し、住民登録をしていること。

  2. 在留期間が1年以上であること。

    在留資格が短期滞在の場合は、生活基盤を移したものと認められない(一時的な状態)と判断する為、被扶養者として認定しません。

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

扶養能力はどのように判定するの?

「被保険者世帯の生活費」を算出し、直近の標準生活費(人事院統計)と比較することにより、被保険者の扶養能力を判定します。

[例]別居している母一人を不要したい場合

海外在住の家族を扶養にする場合、特別な要件が有りますか?

原則「国内居住者」に限定されます。
但し、国外居住者であっても以下に該当する場合は例外として認められます。
① 外国において留学をする学生
② 外国に赴任する被保険者に同行する者
③ 観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
④ 被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者
⑤ ①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者
①~⑤のいずれかに該当する場合は、健保に申出及び別途書類等の提出により、扶養の審査を行います。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。また、保険料は欠勤する前の保険料を使用し、従前の標準報酬月額に基づき、傷病手当金の額が決定されます。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)。最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

給料等から差引かれる保険料は、いつの分ですか?

保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から差引くことが出来るのは、前月分の保険料に限られています。このように、前月分だけを差引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためです。

なお、資格取得した月は、月の途中からであっても1ヵ月の保険料が翌月の保険料から差引かれますが、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。 どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。通常の通院のための交通費、患者の寝具などの運送費などは認められません。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません(ただし、被保険者であった者の収入により、生計の一部でも維持されていたことが必要)。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか?

必要な治療はすべて保険でやってもらえます。

歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。

自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいうことが大事です。

歯の治療について、保険が効くものと効かないものとは?

保険で認められていない方法や材質で治療すると、治療費がすべて自己負担となります。ただし、保険外併用療養費となる場合もありますので、治療方法や費用など事前によく確認するようにしましょう。

死産のとき、家族埋葬料はもらえますか?

もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと2~3時間で死亡したような場合には、家族埋葬料は支給されます。

被扶養者である家族が医師にかかっている時、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険でかかれるでしょうか。

被保険者が亡くなった場合、健康保険組合の加入資格はその翌日に喪失されます。健康保険の給付は、たとえ家族療養費でも、被保険者に支給することになっていますので、被保険者が死亡すると被扶養者である家族は、当健康保険組合からは給付を受けられなくなります。

入院中でも食事を摂らない日がある場合は、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくていいのですか?

入院した時の食事療養にかかる標準負担額は、1日3食を限度に1食単位の負担となります。食事の提供を受けない日があれば、その日は負担がありません。

訪問看護にかかる費用はすべて給付が受けられますか?

基本利用料については訪問看護療養費の対象となりますが、①交通費・おむつ代などの実費、②営業日外・営業時間外の訪問看護または2時間を超える長時間の訪問看護を希望した場合は、特別料金として利用者が負担します。

訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような人ですか?

具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、あるいは働きざかりで脳卒中等に倒れ寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最後を迎えたいと希望する方などが対象となります。

なお、要介護状態等にあり介護保険からも給付を受けられる場合は、原則として介護保険が優先されます。

ケガは治ったものの障害が残り労務不能となりました。傷病手当金は受けとれますか?

労務不能であっても、療養のためではないので健康保険の傷病手当金は支給されません。

なお、症状が固定しその障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?

必要ありません。病院から当健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象になった方には自動的に給与と一緒に口座に振り込まれます。

なお、先に高額が予想される場合は保険証とともに限度額適用認定証を提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。この限度額適用認定証の交付には、当健保組合まで申請書を提出下さい。交付申請いただいた月から1年間有効です。

高額介護合算について、3月まで他の健保組合に加入していましたが、その間に自己負担した分は合算できますか?

合算できます。この場合、以前に加入していた健康保険組合に自己負担証明書の交付申請をすることが必要です。なお、高額介護合算療養費が支給される場合には、以前に加入していた健康保険組合の比率分は、その健康保険組合から支給されます。

高額介護合算療養費について、後期高齢者医療制度に加入している同居の父が自己負担した分は合算できますか?

後期高齢者医療制度の被保険者は、医療制度上の同一世帯とはならないため、合算することはできません。

なお、計算期間にあなたの被保険者であった期間がある場合は、その間に自己負担した分は合算することができます。

柔道整復師にかかるためにはどのようにしたらよいでしょうか?

骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、医師の同意が必要です。

急病のため、保険指定になっていない近くの医師にかかりました。払い戻しは受けられますか?

この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られます。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医師にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事なら行っても差し支えないと医師に言われました。傷病手当金は打ち切られますか?

傷病手当金を受けるための“仕事につけない”状態は、いままで行っていた仕事ができないことを言います。つまり、軽い仕事なら行っても差し支えない状態でも、仕事につけない状態といえます。

しかし、医師の指示や許可のもとに半日出勤や同一事業所内で従前に比べてやや軽い仕事についたような場合は、傷病手当金は支給されません。

夫婦が共働きのため、それぞれ被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか。

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。

埋葬費の場合“埋葬に要した費用”とはどんなものをいうのですか?

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。

第三者行為による被害を受け、病院で治療を受けたいのですが、「第三者行為による傷病届」は、いつ提出すればいいですか?

自動車事故等にあってケガをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけ速やかに提出してください。

自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、本当ですか?

そのようなことはありません。自動車事故によるケガでも健康保険で病院にかかれます。ただし、その場合はあなたが加害者に対してもっている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。

なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で健康保険の給付を受けられなくなります。

健診について

なぜ「胃バリウム検査」を廃止したんですか?

胃がんの要因はほぼピロリ菌と言われており、当健保は胃がんリスクの早期発見の為、スクリーニング検査(胃がんリスク検査)を選定しております。『胃がんリスク検査』は「ピロリ菌の感染の有無」と「胃粘膜萎縮の有無」の2項目の組み合わせで「胃がん発生リスク(A~D群)」を判定しますが、「胃バリウム検査」は胃粘膜を観察する検査です。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。